Ketentuan dan Proses Klaim Rawat Inap dengan Metode Penggantian | Prudential Indonesia

Ketentuan dan Pemrosesan Klaim Rawat Inap Metode Penggantian

Kelengkapan dokumen yang harus Anda siapkan untuk mengajukan Reimbursement Klaim Rawat Inap:

* Kartu Identitas Tertanggung/Peserta jika berusia di atas 17 tahun/sudah menikah

  • Surat Keterangan Dokter Rawat Inap atau Rawat Jalan, dapat diunduh di https://www.prudential.co.id/id/our-services/Panduan-Klaim-dan-Formulir/download-forms/claim-forms/ dan / atau resume medis yang telah diisi lengkap, jelas, dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Tertanggung/Peserta
  • Bukti bayar asli (Kuitansi/Official Receipt)
  • Rincian biaya perawatan asli (Tax Invoice Original/Itemized Bill) termasuk rincian obat serta jasa perawatan yang diberikan
  • Surat Koordinasi Manfaat jika Anda ajukan Klaim atas selisih biaya perawatan yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain
  • Surat Keterangan Penjaminan BPJS jika perawatan Anda sudah dijaminkan BPJS
  • Surat Keterangan dari rumah sakit yang menyatakan bahwa kamar sesuai plan terisi penuh – khusus untuk manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah, PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah serta PRUCritical Hospital Cover
  • Surat Keterangan Pembayaran Klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk Klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap pada manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah serta PRUSolusi Sehat dan PRUSolusi Sehat Syariah
  • Seluruh hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi/pemeriksaan penunjang lain saat perawatan
  • Kronologis kecelakaan disertai Surat Keterangan/ Berita Acara Kepolisian untuk kecelakaan yang melibatkan kepolisian, jika mengajukan klaim kecelakaan
  • SIM Tertanggung yang masih berlaku dan sesuai jenis kendaraan untuk klaim kecelakaan jika Tertanggung sebagai pengemudi
  • Surat Keterangan Kematian dari Instansi Pemerintah yang berwenang (untuk pengajuan klaim santunan pemakaman dan/atau santunan marhamah sesuai manfaat yang dimiliki)
  • Surat Kuasa Informasi Data Medis bermaterai
  • Data Rekening Pemegang Polis

Semua dokumen yang dilampirkan harus dibuat atau diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa.

 

Beberapa hal yang menyebabkan pemrosesan Reimbursement Klaim Rawat Inap dapat menjadi lebih panjang:

  • Dokumen yang dilampirkan tidak lengkap, antara lain:
    • Pada rincian biaya terdapat biaya pemeriksaan namun hasil pemeriksaan tidak dilampirkan
    • Tidak dilampirkan salinan resep untuk obat-obatan yang diberikan
    • Tidak melampirkan kuitansi pemeriksaan, hanya melampirkan nota pemeriksaan
    • Untuk perawatan di Singapura dan Malaysia tidak melampirkan Official Receipt dan Tax Invoice
    • Dokumen yang dilampirkan bukan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris
    • Tidak melampirkan surat koordinasi manfaat, sementara klaim yang diajukan adalah klaim atas selisih biaya yang sudah dibayarkan oleh perusahaan asuransi/instansi lain
    • Tidak melampirkan surat keterangan pembayaran klaim dari perusahaan asuransi/instansi lain untuk klaim Manfaat Santunan Harian Rawat Inap

Jika ada dokumen yang tidak lengkap maka Prudential Indonesia akan meminta Anda untuk melengkapi dokumen yang dibutuhkan

  • Diperlukan dokumen tambahan dari Anda seperti Kuesioner Tambahan, Surat Keterangan Dokter Tambahan, Surat Perubahan Nama atau dokumen pendukung lainnya yang diperlukan
  • Membutuhkan Penelusuran lebih lanjut

    Hal-hal yang membutuhkan penelusuran lebih lanjut, antara lain:

    • Terdapat ketentuan pre–existing condition, di mana pada beberapa kasus, khususnya untuk penyakit kronis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki belum berusia 2 tahun, perlu dilakukan penelusuran terlebih dahulu memastikan tidak ada kondisi pre – existing condition
    • Jika dari hasil penelusuran ditemukan data pre–existing condition atau non-disclosure maka Polis akan ditinjau kembali. Meskipun hasil temuan pre–existing condition atau non-disclosure tidak berkaitan dengan diagnosis klaim yang diajukan, kami tetap harus melakukan peninjauan Polis, apakah berdampak terhadap keputusan Underwriting yang dikenakan saat awal Pengajuan Polis, Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis
    • Keputusan Peninjauan Polis dapat berupa Pengecualian, Perubahan Manfaat Polis, Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan maupun Pembatalan Polis. Hasil Peninjauan Polis akan dimintakan persetujuan dahulu kepada Anda. Jika Anda sudah menyetujui maka proses klaim dapat dilanjutkan jika hasil Peninjauan Polis tidak berdampak dan berhubungan dengan klaim yang Anda ajukan
    • Adanya ketidaksesuaian antara diagnosis atau keluhan yang dirasakan dengan pemeriksaan, perawatan atau pengobatan yang diberikan
    • Biaya atau lama perawatan yang tidak wajar
    • Dan hal lainnya jika data yang ada belum mendukung untuk keputusan klaim

 

Cara mudah melakukan Reimbursement Klaim Rawat Inap melalui E-claim submission pada aplikasi PULSE

 

Back to Top