Insurance Claim | Prudential Indonesia

Panduan Klaim Asuransi

Bagaimana Mengajukan Klaim Dengan Fasilitas Non-Tunai (Dengan Kartu Peserta)

­­­­­­­­­Yang dimaksud dengan “Anda” di Syarat dan Ketentuan ini adalah Tertanggung/Peserta Asuransi Tambahan pada Polis PT Prudential Life Assurance (“Prudential Indonesia”) sesuai dengan nama dan produk yang tercantum di Kartu Elektronik Tertanggung/Peserta.

A. KLAIM RAWAT INAP

  • Jika Anda direkomendasikan oleh dokter Anda untuk dirawat inap, kami sarankan Anda memilih rumah sakit rekanan sesuai dengan Admistrator Penjamin untuk manfaat Anda, yaitu dengan melihat Logo Administrator Penjamin di Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda.
    1. Daftar rumah sakit rekanan SOS dapat dilihat di sini
    2. Daftar rumah sakit rekanan PRUMedical Network (PMN) dapat dilihat di sini

Anda juga dapat memperoleh informasi seputar rumah sakit rekanan dengan menghubungi Pelayanan Medis 24 Jam melalui nomor telepon yang tertera pada bagian belakang Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda.

  • Sejak masuk rawat inap, Anda harus menunjukkan Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda kepada petugas administrasi rumah sakit beserta Kartu Identitas asli (KTP/Akta Lahir) Anda. Pastikan data yang tercantum pada Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda sama dengan data yang tercantum pada Kartu ldentitas Anda. Kartu Peserta/Kartu Peserta Elektronik Anda wajib ditunjukkan selambat-lambatnya 1x24 jam sejak masuk rawat inap.

 

B. KLAIM RAWAT JALAN

  • Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda tidak dapat dipergunakan sebagai jaminan pembayaran atas biaya rawat jalan yang Anda lakukan kecuali untuk rawat jalan sesuai dengan manfaat yang tertera di Ringkasan Polis dan Ketentuan Polis.
  • Jika Anda melakukan rawat jalan sesuai dengan manfaat yang tertera pada Ringkasan Polis dan Ketentuan Polis, Anda dapat mengajukan secara non tunai di rumah sakit rekanan sesuai dengan Admistrator Penjamin yang menyediakan fasilitas Non Tunai untuk jenis rawat jalan yang Anda lakukan
  • Selama perawatan rawat jalan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung oleh Prudential Indonesia.

 

C. ALUR PERAWATAN DI RUMAH SAKIT LUAR NEGERI KHUSUS MANFAAT ASURANSI KESEHATAN PRUPrime Healthcare (PPH) atau PRUPrime Healthcare Syariah (PPH SYARIAH); PRUPrime Healthcare Plus (PPH Plus) atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah (PPH Plus SYARIAH) - Plan Bronze, Silver, Gold, Platinum, Diamond ; PRUSolusi Sehat (PSS) atau PRUSolusi Sehat Syariah (PSSS) sesuai ketentuan Polis yang berlaku.

  • Sebelum perawatan dilakukan, Anda harus melakukan konfirmasi atau pre-sertifikasi dahulu ke PMN dengan cara mengirimkan e-mail ke PMNLine@prudential.co.id dengan menginformasikan serta melampirkan :
    • Nomor Polis
    • No Telepon Nasabah yang dapat dihubungi ketika berada di luar negeri dan alamat e-mail aktif
    • Passport dan Kartu Peserta
    • Hasil medis yang sudah ada sebelumnya serta surat rekomendasi dokter
    • Form pre-sertifikasi yang sudah diisi lengkap dan dapat diunduh di sini
    • re-sertifikasi dilakukan selambat-lambatnya 4 hari kerja sebelum jadwal perawatan. Proses pre-sertifkasi dapat dibantu oleh pihak Keluarga atau Tenaga Pemasar Anda.

Atau dapat menghubungi (+62 21) 1500085 bila memerlukan informasi lebih lanjut.

  • PMN akan melakukan verifikasi Polis nasabah.

Setelah PMN selesai melakukan veriifkasi Polis Anda, PMN akan meneruskan informasi ini kepada Pihak Ketiga/ Third Party Administration (TPA) dan Pihak Ketiga/ Third Party Administration (TPA) akan mengirimkan notifikasi kepada Anda melalui e-mail mengenai rencana perawatan Anda.

  • PMN melalui Administrator Pihak Ketiga/ Third Party Administration (TPA) mengkonfirmasikan jadwal tindakan medis atau perawatan Anda ke Rumah Sakit yang dituju.

Jika jadwal tindakan medis atau perawatan telah disetujui oleh rumah sakit, maka TPA akan menginformasikan kepada Anda melalui alamat e-mail yang telah diberikan sebelumnya sehingga Anda dapat berangkat ke luar negeri. Pastikan Anda aktif mengakses e-mail secara rutin.

Saat Anda akan melakukan perawatan di luar negeri pastikan Anda membawa hal-hal yang dibutuhkan, antara lain e-card, e-mail konfirmasi pre-sertifikasi dari TPA dan kartu kredit untuk proses pre-otorisasi

  • Saat tiba di rumah sakit, silakan melapor ke bagian administrasi. Pada umumnya, pasien perlu melakukan pemeriksaan dengan dokter di bagian rawat jalan sebelum rawat inap, karena konsultasi tersebut merupakan syarat yang harus dilakukan untuk perawatan di rumah sakit luar negeri. Sampai tahap ini, penjaminan belum dapat dilakukan karena bentuk konsultasi rawat jalan tidak dapat dilakukan secara cashless, sehingga Anda harus melakukan pembayaran terlebih dahulu. Apabila benar dilakukan rawat inap, biaya rawat jalan dapat diklaim melalui metode penggantian (reimbursement). Syarat dan ketentuan selengkapnya mengenai pengajuan klaim rawat jalan dapat Anda lihat di polis.

Jika dari hasil pemeriksaan sebelum rawat inap pihak rumah sakit memutuskan perlu adanya prosedur atau rawat inap lanjutan karena alasan medis, maka rumah sakit akan mengirimkan dokumen medis tersebut kepada TPA untuk mendapatkan konfirmasi penjaminan terhadap rawat inap tersebut.

Selanjutnya TPA akan memberikan konfirmasi penjaminan (Letter of Guarantee) setelah pihak rumah sakit mengirimkan dokumen medis awal dengan lengkap. Dengan terbitnya Letter of Guarantee, maka proses penjaminan dapat dimulai.

  • Prosedur Pendaftaran di bagian Admission (Rawat Inap) Rumah Sakit

Setelah pihak rumah sakit menerima konfirmasi penjaminan rawat inap dari TPA, maka petugas admission akan meminta kartu kredit Anda untuk melakukan pre-authorization. Hal ini diperlukan karena selalu ada kemungkinan terjadi selisih biaya selama rawat inap di mana pihak rumah sakit harus memastikan bahwa selisih biaya yang terjadi dapat dibayarkan dengan dana yang terdapat pada kartu kredit Anda. Apabila saat Anda keluar dari rumah sakit ternyata tidak ada selisih biaya yang terjadi, maka tidak ada biaya tambahan yang dikenakan pada kartu kredit Anda dan biaya rawat inap dijaminkan sesuai manfaat yang Anda miliki. Jika terdapat selisih biaya atas penjaminan rawat inap yang sudah dilakukan oleh TPA dan Anda memiliki polis selain di asuransi Prudential, Anda dapat mengajukan klaim sebagai COB (Coordination of Benefit) dan disarankan untuk meminta seluruh kuitansi asli (Final Tax Invoice dan Original Receipt) atas pembayaran selisih biaya tersebut kepada pihak rumah sakit.

  • Selama perawatan Anda wajar dan memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung oleh Prudential Indonesia. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tertera dalam Polis, termasuk apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya di atas batas manfaat Polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan diinformasikan kepada Anda dan harus Anda bayarkan ke Rumah Sakit sebelum meninggalkan rumah sakit. Kami menyarankan Anda memilih kamar sesuai dengan Plan yang dimiliki untuk meminimalkan kemungkinan selisih biaya rawat inap yang disebabkan kenaikan kelas kamar yang tidak sesuai Plan yang dimiliki.

 

CATATAN PENTING UNTUK ANDA KETAHUI

  1. Informasi lebih lanjut mengenai tata cara registrasi, upgrade akun dan melihat Kartu Peserta Elektronik Anda dapat diakses melalui aplikasi PULSE, di https://bit.ly/3gqG1H4
  2. Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik tidak dapat dipindahtangankan dan hanya berhak digunakan oleh Anda yang identitasnya tertulis di Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik.
  3. Demi kelancaran pemrosesan klaim rawat inap, kami tidak menyarankan Anda untuk dirawat di rumah sakit yang tidak termasuk dalam daftar rumah sakit Rekanan sesuai dengan Administrator Penjamin. Namun, jika Anda menghendaki/terpaksa melakukan rawat inap selain di rumah sakit rekanan, biaya perawatan harus Anda lunasi sendiri terlebih dahulu. Setelah keluar dari rumah sakit, silakan mengajukan klaim rawat inap Anda dengan cara reimbursement ke Prudential Indonesia (sesuai butir 8 di bawah ini).
  4. Selama perawatan Anda wajar dan memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung oleh Prudential Indonesia. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tertera dalam Polis, termasuk apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya di atas batas manfaat Polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan diinformasikan kepada Anda dan harus Anda bayarkan ke rumah sakit sebelum meninggalkan rumah sakit.
  5. Sesuai ketentuan Polis, jika Anda juga memiliki manfaat kesehatan dari perusahaan lainnya yang sejenis yang memberikan pertanggungan bagi penyakit, cedera atau ketidakmampuan yang juga dipertanggungkan di bawah Polis Anda, Prudential Indonesia hanya berkewajiban menanggung proporsi pertanggungan untuk penyakit, cedera atau ketidakmampuan sebesar maksimum biaya perawatan yang terjadi sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan dalam Polis Anda, setelah dikurangi jumlah total dari semua manfaat kesehatan yang telah dibayarkan oleh perusahaan/asuransi lainnya untuk penyakit, cedera atau ketidakmampuan.
  6. Prudential Indonesia akan membayarkan biaya perawatan di luar wilayah pertanggungan sesuai dengan ketentuan yang ada pada Polis Anda.
  7. Penggunaan fasilitas Medical Second Opinion dan evakuasi medis diberikan sesuai dengan ketentuan dari penyedia layanan yang ditunjuk oleh Prudential Indonesia dan bukan merupakan bagian dari fasilitas perawatan di rumah sakit. Tidak ada garansi bahwa fasilitas ini bisa diberikan, dan ketentuan dari penyedia layanan dapat berubah sewaktu-waktu. lnformasi lebih lanjut dapat dilihat di syarat dan ketentuan Medical Second Opinion dan evakuasi medis atau dapat menghubungi langsung PRUMedical Network (PMN) melalui telepon yang tertera di belakang Kartu Peserta atau Kartu Peserta Elektronik Anda.
  8. Ketentuan pengajuan klaim secara reimbursement adalah sebagai berikut:
    • Mengisi Formulir Klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat diperoleh di Kantor Pusat Prudential Indonesia atau diunduh di sini­­­­­.
    • Melengkapi dokumen persyaratan klaim sesuai yang tertera pada buku Polis.
    • Upload Formulir Klaim dan dokumen persyaratan klaim lainnya melalui Aplikasi PULSE.
    • Mengirimkan dokumen persyaratan klaim melalui kurir/pos/Tenaga Pemasar Anda ke:

Customer Care PT Prudential Life Assurance, Prudential Tower,
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910.

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

Pengajuan klaim atas pembayaraan manfaat rawat inap dan meninggal dunia dapat disertai dengan dokumen-dokumen yang tercantum di bawah ini :

Rawat Inap

Non Rawat Inap

Syarat Pengajuan Klaim Perawatan di Rumah Sakit

  • Formulir klaim rawat inap dan surat kuasa pemberian rekam medis asli yang telah diisi dengan benar, jelas dan lengkap. Formulir klaim dan surat kuasa ini dapat diunduh di sini.

  • Surat Keterangan Dokter (SKD) asli yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dan diberi cap oleh Rumah Sakit. Jika ada hal / data yang tidak jelas dalam SKD atau SKD tidak ditandatangani oleh dokter yang merawat, Prudential Indonesia berhak menolak SKD tersebut dan meminta SKD yang valid.

  • Kuitansi / tanda terima pembayaran beserta dengan rincian biaya perawatan asli dari Rumah Sakit maupun klinik tempat perawatan. Jika perawatan sudah dijaminkan sebelumnya oleh asuransi lain / BPJS dan rincian biaya perawatan asli tidak bisa diberikan kepada Prudential Indonesia, salinan rincian biaya perawatan dapat diterima oleh Prudential Indonesia jika disertai Surat Koordinasi Benefit asli / Surat Keteragan Jaminan BPJS asli. Kuitansi selisih biaya perawatan asli tetap diperlukan oleh Prudential Indonesia untuk proses klaim.

  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan, seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.  Jika terdapat hasil pemeriksaan medis yang tidak berkaitan dengan diagnosis perawatan, Prudential Indonesia tidak akan membayarkan klaim biaya pemeriksaan tersebut.

  • Salinan Kartu Identitas Diri tertanggung dan atau pemegang polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor).

Klaim Meninggal Dunia

  • Polis Asli

  • Formulir Klaim Meninggal Dunia asli diisi dengan jelas, benar dan lengkap.  Formulir dapat diunduh di sini.

  • Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat

  • Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal asli dan diberi cap oleh Rumah Sakit.  Jika ada hal/data yang tidak jelas dalam SKD atau SKD tidak ditandatangani oleh dokter yang berwenang, Prudential Indonesia berhak menolak SKD tersebut dan meminta SKD yang valid.
  • Salinan catatan medis/resume medis tertanggung.

  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

  • Salinan Kartu Identitas Diri Tertanggung, Pemegang Polis dan ahli waris yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor), termasuk Surat Perubahan Nama jika pernah dilakukan.

  • Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang melibatkan pihak Kepolisian.

  • Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia
  • Bukti identitas ahli waris yang berhak menerima Uang Pertanggungan, berupa:
Hubungan dengan  Tertanggung  Dokumen Pendukung
 Suami Istri KTP suami/istri dan Akta Nikah
 Anak

Akta Lahir anak

KTP anak/Surat Perwalian yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri (jika diperlukan)

 Orang Tua

KTP orang tua

Akta Lahir tertanggung

 Saudara Kandung

 KTP saudara kandung

Akta Lahir tertanggung dan saudara kandung

 Hubungan Lain  Penetapan ahli waris dari Pengadilan/Notaris (jika diperlukan)

 Klaim Kondisi Kritis/Cacat Total Tetap/Kecelakaan

  1. Polis asli (jika klaim menyebabkan Polis berakhir)
  2. Formulir Klaim Kondisi Kritis/Cacat Total Tetap/Kecelakaan disisi dengan jelas, benar dan lengkap.  Formulir dapat diunduh di sini.
  3. Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim Kondisi Kritis/Cacat Total tetap/Kecelakaan yang asli
  4. Salinan catatan medis/ resume medis tertanggung
  5. Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan, seperti hasil pemeriksaan laboratoriun dan radiologi, patologi anatomi dan lainnya.
  6. Salinan Kartu Identitas Diri tertanggung dan atau Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Termasuk surat perubahan nama jika pernah dilakukan.

Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia

 

Seluruh dokumen persyaratan klaim reimbursementyang diserahkan kepada Prudential Indonesia harus dibuat dalam Bahasa Indonesia atau diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia/Bahasa Inggris untuk dapat diterjemahkan oleh Prudential Indonesia.

Prudential Indonesia berhak meminta dokumen lain, selain yang disebutkan di atas, apabila diperlukan untuk proses keputusan klaim.

Untuk dapat mengetahui informasi lebih lanjut mengenai persyaratan pengajuan klaim masing-masing manfaat asuransi secara lengkap, silahkan mengunjungi website kami http://www.prudential.co.id atau layanan informasi Polis di PRUaccess https://pruacces.prudential.co.id pada menu FAQ.

Back to Top