Panduan Klaim Asuransi

Memahami Ketentuan dan Pemrosesan Klaim Rawat Inap

Detail informasi

Beberapa Hal yang Perlu Dipahami Terkait Ketentuan Klaim Rawat Inap:  

  • Status Polis 
    Pastikan Polis dan Manfaat Asuransi Kesehatan yang Anda miliki dalam Status Aktif 

 

  • Masa Tunggu 
    Masa Tunggu adalah masa dimana Anda belum dapat mengajukan Klaim  kecuali untuk perawatan yang disebabkan oleh kecelakaan 

    Masa Tunggu terhitung 30 hari dari sejak  tanggal berikut , mana yang paling akhir terjadi : 
    • Tanggal Manfaat Asuransi Kesehatan mulai berlaku 
    • Tanggal Pemulihan Polis 
    • Tanggal Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan 

 
Untuk Manfaat PRUCritical Hospital Cover masa tunggu adalah 90 hari untuk semua kondisi kritis yang dialami 


  • Pengecualian Polis 
  1. Pengecualian terhadap rawat inap atau tindakan bedah yang disebabkan beberapa penyakit tertentu yang tercantum dalam Polis yang terjadi dalam 12 bulan pertama sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas 

  2. Pengecualian terhadap penyakit kanker yang tanda dan gejala atau telah didiagnosa  atau sudah mendapat pengobatan dalam 90 hari kalender sejak Manfaat PRUHospital&Surgical (Syariah), PRUPrime Healthcare (Syariah), PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) dan PRUSolusi Sehat (Syariah) berlaku atau Pemulihan Polis atau Peningkatan Manfaat Asuransi Kesehatan yang disebutkan di atas 

  3. Pengecualian yang dikenakan berdasarkan keputusan Underwriting berdasarkan data kesehatan / data medis yang dilampirkan dan sudah Anda setujui pada awal pengajuan Polis atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis 
    Pengecualian umum lainnya yang tercantum pada Polis  

Untuk memastikan butir i dilihat dari dokumen dari Rumah Sakit dan informasi dari dokter yang merawat
Untuk memastikan butir ii diperlukan informasi dari dokter yang merawat mengenai kapan keluhan pertama kali terjadi
Untuk butir iii dan iv perlu dilakukan analisa apakah klaim yang diajukan termasuk dalam pengecualian

 

  • Diperlukan Secara Medis 
    Perawatan yang diberikan untuk rawat inap harus Diperlukan Secara Medis yang dianjurkan oleh Dokter di mana : 
    • Perawatan yang diberikan ditujukan untuk memberikan pengobatan (bukan hanya pemeriksaan atau MCU (medical check up)) 
    • Pengobatan yang diberikan sesuai dengan keluhan, gejala dan diagnosa 
    • Pengobatan sesuai standar praktik kedokteran (bukan termasuk pengobatan masih dalam taraf uji coba / eksperimental) 
    • Biaya yang dikenakan merupakan biaya wajar untuk pengobatan tersebut 
    • Perawatan tidak dapat dilakukan secara Rawat Jalan 


Untuk memastikan hal ini perlu dilakukan analisa kewajaran  perawatan yang diberikan 
 

 

  • Pre – existing condition 
    Pre-existing condition merupakan kondisi yang sudah ada sebelum Polis berlaku atau Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis dimana sudah diketahui maupun tidak diketahui/ sudah didiagnosa atau belum didiagnosa oleh Dokter / sudah mendapatkan perawatan, pengobatan, saran, konsultasi dari Dokter atau belum


    Kondisi ini bisa diperoleh dari dokumen medis yang diterima. Namun jika pada dokumen medis tidak ada informasi mengenai hal ini , pada beberapa kasus khususnya untuk penyakit kronis dimana Manfaat Asuransi Kesehatan yang dimiliki berusia ≤ 2 tahun , untuk memastikan perlu dilakukan penelusuran


    Dalam dunia medis, secara garis besar jenis penyakit dikategorikan menjadi 2 bagian besar yaitu Penyakit Kronis dan Penyakit Akut


    Penyakit Kronis adalah kondisi medis yang muncul perlahan dan terus berkembang seiring berjalannya waktu dan biasanya menahun, contohnya tekanan darah tinggi (hipertensi), kencing manis (DM), kelainan tulang belakang atau persendian akibat proses penuaan (degeneratif). Penyakit kronis seringkali menimbulkan komplikasi yang baru muncul beberapa tahun kemudian seperti stroke, gagal ginjal, kelumpuhan, penyakit pembuluh darah dan jantung, ketulian, dan lain - lain


    Penyakit Akut adalah kondisi medis yang timbul secara mendadak atau tiba – tiba, contohnya penyakit infeksi seperti Demam Berdarah, Demam Tifoid atau cedera karena kecelakaan seperti patah tulang

 

  • Non Disclosure 
    Non Disclosure adalah kondisi yang sudah ada sebelum Polis terbit atau Pemulihan Polis atau Perubahan Polis dimana sudah pernah melakukan konsultasi dokter atau mendapat pengobatan/ pemeriksaan/ perawatan, namun belum/tidak diinformasikan saat pengajuan Polis / Pemulihan / Perubahan Polis

    Hal ini dapat diperoleh dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran yang dilakukan

 

Penelusuran / Investigasi pada proses Klaim 
Prudential Indonesia akan selalu membayarkan klaim yang sah, sesuai dengan ketentuan Polis, diantaranya dengan memastikan terpenuhinya 6 hal di atas

Penelusuran dapat dilakukan jika informasi maupun analisa dari dokumen medis yang diterima belum dapat mendukung pembuatan keputusan klaim

Penelusuran dapat mencakup pembuktian bahwa apa yang disampaikan pada saat proses Pengajuan Polis , Pemulihan polis atau Perubahan Manfaat Polis adalah benar adanya.

Penyakit kronis cenderung lebih memerlukan penelusuran dibandingkan dengan penyakit akut

Jika informasi dari dokumen medis yang diterima atau dari hasil penelusuran ditemukan data pre – existing condition atau non disclosure maka Polis akan ditinjau kembali sehingga menyebabkan proses claim menjadi lebih panjang

Meskipun hasil temuan pre – existing condition atau non disclosure tidak berkaitan dengan diagnosa klaim yang diajukan , kami tetap harus melakukan peninjauan Polis apakah berdampak terhadap keputusan Underwriting yang dikenakan saat awal Pengajuan Polis, Pemulihan Polis atau Perubahan Manfaat Polis

Keputusan Peninjauan Polis dapat berupa Pengecualian, Perubahan Manfaat Polis , Pembatalan Manfaat Asuransi Tambahan maupun Pembatalan Polis. Hasil Peninjauan Polis akan dimintakan persetujuan dahulu kepada Anda, jika Anda sudah menyetujui baru proses klaim dapat dilanjutkan apabila hasil Peninjauan Polis tidak berdampak dan berhubungan dengan klaim yang Anda ajukan