Panduan Klaim Asuransi

Bagaimana Mengajukan Klaim Dengan Fasilitas Non-Tunai (Dengan Kartu Peserta)

  1. Klaim Rawat Inap

    1. Jika Anda direkomendasikan oleh dokter Anda untuk dirawat inap, kami sarankan Anda memilih Rumah Sakit yang bekerja sama dengan kami (rekanan), yang dapat dilihat pada halaman “Daftar Rumah Sakit” di sini

      Anda juga dapat memperoleh informasi seputar Rumah Sakit Rekanan dengan menghubungi Pelayanan Medis 24 Jam yang nomor teleponnya tertera pada kartu Peserta Anda. Verifikasi kepesertaan akan dilakukan, siapkan nomor Polis Anda untuk dapat diinformasikan kepada petugas Pelayanan Medis kami.

    2. Sebelum rawat inap dilakukan, pastikan Anda sudah menghubungi Pelayanan Medis 24 Jam yang nomornya tertera pada bagian belakang Kartu Peserta Anda agar pertanggungan manfaat polis atas diri Anda dapat diverifikasi terlebih dahulu.

    3. Selambat-lambatnya 1x24 jam sejak masuk rawat inap, Anda harus menunjukan Kartu Peserta Anda kepada petugas administrasi Rumah Sakit beserta Kartu Identitas Asli (KTP/Akta Lahir) Anda. Pastikan data yang tercantum pada Kartu Peserta Anda sama dengan data yang tercantum pada Kartu Identitas Anda.

    4. Selama perawatan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan perawatan tersebut akan ditanggung (terlebih dahulu) oleh Prudential Indonesia sehingga perawatan Anda di Rumah Sakit dapat dilakukan secara non-tunai. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tertera dalam Polis, seperti apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya melebihi batas manfaat Polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan dikonfirmasikan kepada Anda dan harus Anda bayarkan ke Rumah Sakit sebelum Anda meninggalkan Rumah Sakit.

  2. Klaim Rawat Jalan (Rawat Jalan Darurat Kecelakaan)

    1. Kartu Peserta Anda mungkin tidak dapat digunakan secara non-tunai untuk rawat jalan yang Anda lakukan, tergantung kepada manfaat tanggungan dari produk asuransi yang Anda miliki dan ketentuan Rumah Sakit tempat Anda menjalani perawatan.

    2. Khusus rawat jalan darurat kecelakaan di Rumah Sakit Rekanan di Indonesia, tolong tunjukan Kartu Peserta Anda kepada petugas Rumah Sakit sewaktu proses perawatan mulai dilakukan di Unit Gawat Darurat (UGD) sehingga verifikasi manfaat dan kepesertaan Anda dapat dilakukan.

    3. Jika rawat jalan Anda sesuai dengan manfaat yang tertera di Ringkasan dan Ketentuan Polis namun tidak bisa diproses secara non-tunai, setelah perawatan dilakukan, silakan mengajukan klaim secara reimbursement kepada Prudential Indonesia. Syarat dan ketentuan pengajuan klaim secara reimbursement dapat Anda lihat di halaman reimbursement.

 

Prosedur Perawatan Di Rumah Sakit Luar Negeri Khusus Manfaat PRUprime healthcare (PPH) 

1. Sebelum perawatan dilakukan, Anda harus melakukan konfirmasi kepada Administrator Pihak Ketiga / Third Party Administrator (TPA) melalui telepon ke nomor yang tertera di balik kartu Anda. Anda perlu menginformasikan rencana perawatan serta Dokter yang dituju untuk perawatan tersebut. Mohon dapat dipastikan :

- Status Polis dan manfaat asuransi tambahan PPH adalah aktif

- Rumah Sakit yang dituju merupakan rekanan TPA terbaru pada website Prudential Indonesia

- Masa tunggu untuk perawatan dan kondisi medis telah berakhir

- Memberitahukan mengenai perawatan yang telah dilakukan sebelumnya

Dalam tahap ini Anda perlu mempersiapakan nomor polis, nomor telepon yang bisa dihubungi, serta alamat email. Konfirmasi kepada TPA dilakukan dalam waktu 2x24 jam sebelum jadwal perawatan. Selain kepada pihak keluarga, proses konfirmasi ini dapat juga dibantu oleh Tenaga Pemasar sehingga Anda dapat menghubungi Tenaga Pemasar.

2. TPA akan melakukan verifikasi pendahuluan. Setelah proses verifikasi selesai, TPA akan mengirimkan dokumen berupa client consent ke alamat e-mail Anda untuk dapat dilengkapi. Setelah dilengkapi, Anda harus mengirimkan dokumen kepada TPA disertai scanned passport. Kecepatan Anda mengirimkan dokumen yang diperlukan akan membantu kelancaran proses.

3. TPA mengkonfirmasi jadwal tindakan medis atau perawatan Anda ke Rumah Sakit yang dituju. Jika jadwal tindakan medis atau perawatan telah disetujui oleh Rumah Sakit, maka TPA akan menginformasikan kepada Anda melalui nomor telepon dan alamat email yang telah diberikan sebelumnya sehingga Anda dapat berangkat ke luar negeri. Pastikan nomor telepon Anda selalu aktif serta melakukan akses e-mail secara rutin.

4. TPA mengkonfirmasi tindakan / rawat inap. Pada saat Anda tiba di Rumah Sakit, silakan ke bagian Administrasi. Pada umumnya, pasien perlu melakukan pemeriksaan dengan dokter di bagian rawat jalan sebelum rawat inap, karena konsultasi tersebut merupakan syarat yang harus dilakukan untuk perawatan di Rumah Sakit luar negeri. Sampai tahap ini, penjaminan belum dapat dilakukan karena bentuk konsultasi rawat jalan tidak dapat dilakukan secara cashless, sehingga Anda harus melakukan pembayaran. Apabila benar dilakukan rawat inap, biaya rawat jalan dapat diklaim melalui metode penggantian (reimbursement). Syarat dan ketentuan selengkapnya mengenai pengajuan klaim rawat jalan dapat Anda lihat di polis. Jika dari hasil pemeriksaan sebelum rawat inap pihak Rumah Sakit memutuskan perlu adanya prosedur atau rawat inap lanjutan karena alasan medis, maka Rumah Sakit akan mengirimkan dokumen medis tersebut kepada TPA untuk mendapatkan konfirmasi penjaminan terhadap rawat inap tersebut. Selanjutnya TPA akan memberikan konfirmasi penjaminan (Letter of Guarantee) setelah pihak Rumah Sakit mengirimkan dokumen medis awal dengan lengkap. Dengan sudah diterbitkannya Letter of Guarantee, maka proses penjaminan dapat dimulai.

5. Prosedur Pendaftaran di bagian Admission (Rawat Inap) Rumah Sakit Setelah pihak Rumah Sakit menerima konfirmasi penjaminan rawat inap dari TPA, maka petugas admission akan meminta kartu kredit Anda untuk melakukan pre-authorization. Hal ini diperlukan karena selalu ada kemungkinan terjadi selisih biaya selama rawat inap di mana pihak Rumah Sakit harus memastikan bahwa selisih biaya yang terjadi dapat dibayarkan dengan dana yang terdapat pada kartu kredit Anda. Apabila kemudian saat Anda keluar dari Rumah Sakit ternyata tidak ada selisih biaya yang terjadi, maka tidak ada biaya tambahan yang dikenakan pada kartu kredit Anda dan biaya rawat inap dijaminkan sesuai manfaat yang Anda miliki. Jika terdapat selisih biaya atas penjaminan rawat inap yang sudah dilakukan oleh TPA dan Anda memiliki polis selain di asuransi Prudential, Anda dapat mengajukan klaim sebagai kepentingan COB (Coordination of Benefit) dan disarankan untuk meminta seluruh kuitansi asli (Final Tax Invoice dan Original Receipt) atas pembayaran selisih biaya tersebut kepada pihak Rumah Sakit.

6. Hal penting lainnya yang perlu diketahui saat Anda akan pulang dari Rumah Sakit, dikarenakan kemungkinan adanya selisih biaya rawat inap:

a) Anda disarankan memilih kamar sesuai dengan Plan yang dimiliki.

b) Anda disarankan memilih kamar yang sudah termasuk dengan biaya akomodasi yang masih sesuai dengan plan yang dimiliki.

c) Terdapat kemungkinan selisih biaya rawat inap yang disebabkan oleh biaya akomodasi seperti selisih biaya kamar, makanan atau jasa perawatan.

 

CATATAN PENTING UNTUK ANDA KETAHUI

  1. Kartu Peserta Anda tidak dapat dipindahtangankan dan hanya berhak digunakan oleh Nasabah yang identitasnya tertulis di Kartu Peserta.
  2. Demi kelancaran pemrosesan klaim rawat inap, kami tidak menyarankan Anda untuk dirawat di Rumah Sakit yang tidak termasuk dalam Daftar Rumah Sakit Rekanan. Namun demikian jika Anda menghendaki/terpaksa melakukan rawat inap selain di Rumah Sakit Rekanan, biaya perawatan harus Anda lunasi terlebih dahulu. Setelah Anda keluar dari Rumah Sakit, silakan mengajukan klaim rawat inap Anda dengan cara reimbursement ke Prudential Indonesia (sesuai butir 6 pada bagian catatan penting untuk Anda ketahui).
  3. Sesuai ketentuan Polis, jika Anda juga memiliki manfaat kesehatan dari perusahaan lainnya yang sejenis yang memberikan pertanggungan bagi proporsi pertanggungan untuk penyakit, cedera, atau ketidakmampuan yang juga dipertanggungkan di bawah Polis Anda, Prudential Indonesia hanya berkewajiban menanggung proporsi pertanggungan untuk penyakit, cedera atau ketidakmampuan sebesar biaya perawatan yang terjadi sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan dalam Polis Anda, setelah dikurangi jumlah total dari semua manfaat kesehatan yang telah dibayarkan oleh perusahaan/asuransi lainnya untuk penyakit, cedera atau ketidakmampuan tersebut.
  4. Prudential Indonesia tidak akan membayarkan biaya perawatan yang dilakukan di luar wilayah pertanggungan yang tertera pada Polis Anda, kecuali sesuai dengan ketentuan yang ada pada Polis Anda.
  5. Penggunaan fasilitas Medical Second Opinion dan evakuasi medis diberikan sesuai dengan ketentuan penyedia layanan dan ditunjuk oleh Prudential Indonesia dan bukan merupakan bagian dari fasilitas perawatan di Rumah Sakit. Tidak ada garansi bahwa fasilitas ini bisa diberikan, dan ketentuan dari penyedia layanan dapat berubah sewaktu-waktu. Informasi lebih lanjut dapat dilihat di syarat dan ketentuan Medical Second Opinion dan evakuasi medis.
  6. Ketentuan pengajuan klaim secara reimbursement adalah sebagai berikut:

a) Mengisi Formulir Klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat diperoleh di kantor pusat Prudential Indonesia atau diunduh di sini.

b) Melengkapi dokumen persyaratan klaim sesuai yang tertera pada buku Polis.

c) Mengirimkan dokumen persyaratan klaim melalui kurir/pos/Tenaga Pemasar Anda ke Customer Care, PT Prudential life Assurance, Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav.79, Jakarta 12910.

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

Pengajuan klaim atas pembayaraan manfaat rawat inap dan meninggal dunia dapat disertai dengan dokumen-dokumen yang tercantum di bawah ini :

Rawat Inap

Non Rawat Inap

Syarat Pengajuan Klaim Perawatan di Rumah Sakit

  • Formulir klaim rawat inap dan surat kuasa pemberian rekam medis asli yang telah diisi dengan benar, jelas dan lengkap. Formulir klaim dan surat kuasa ini dapat diunduh di sini.

  • Surat Keterangan Dokter (SKD) asli yang telah diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dan diberi cap oleh Rumah Sakit. Jika ada hal / data yang tidak jelas dalam SKD atau SKD tidak ditandatangani oleh dokter yang merawat, Prudential Indonesia berhak menolak SKD tersebut dan meminta SKD yang valid.

  • Kuitansi / tanda terima pembayaran beserta dengan rincian biaya perawatan asli dari Rumah Sakit maupun klinik tempat perawatan. Jika perawatan sudah dijaminkan sebelumnya oleh asuransi lain / BPJS dan rincian biaya perawatan asli tidak bisa diberikan kepada Prudential Indonesia, salinan rincian biaya perawatan dapat diterima oleh Prudential Indonesia jika disertai Surat Koordinasi Benefit asli / Surat Keteragan Jaminan BPJS asli. Kuitansi selisih biaya perawatan asli tetap diperlukan oleh Prudential Indonesia untuk proses klaim.

  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan, seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.  Jika terdapat hasil pemeriksaan medis yang tidak berkaitan dengan diagnosis perawatan, Prudential Indonesia tidak akan membayarkan klaim biaya pemeriksaan tersebut.

  • Salinan Kartu Identitas Diri tertanggung dan atau pemegang polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor).

Klaim Meninggal Dunia

  • Polis Asli

  • Formulir Klaim Meninggal Dunia asli diisi dengan jelas, benar dan lengkap.  Formulir dapat diunduh di sini.

  • Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat

  • Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim meninggal asli dan diberi cap oleh Rumah Sakit.  Jika ada hal/data yang tidak jelas dalam SKD atau SKD tidak ditandatangani oleh dokter yang berwenang, Prudential Indonesia berhak menolak SKD tersebut dan meminta SKD yang valid.
  • Salinan catatan medis/resume medis tertanggung.

  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi.

  • Salinan Kartu Identitas Diri Tertanggung, Pemegang Polis dan ahli waris yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor), termasuk Surat Perubahan Nama jika pernah dilakukan.

  • Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang melibatkan pihak Kepolisian.

  • Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia
  • Bukti identitas ahli waris yang berhak menerima Uang Pertanggungan, berupa:
Hubungan dengan  Tertanggung  Dokumen Pendukung
 Suami Istri KTP suami/istri dan Akta Nikah
 Anak

Akta Lahir anak

KTP anak/Surat Perwalian yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri (jika diperlukan)

 Orang Tua

KTP orang tua

Akta Lahir tertanggung

 Saudara Kandung

 KTP saudara kandung

Akta Lahir tertanggung dan saudara kandung

 Hubungan Lain  Penetapan ahli waris dari Pengadilan/Notaris (jika diperlukan)

 Klaim Kondisi Kritis/Cacat Total Tetap/Kecelakaan

  1. Polis asli (jika klaim menyebabkan Polis berakhir)
  2. Formulir Klaim Kondisi Kritis/Cacat Total Tetap/Kecelakaan disisi dengan jelas, benar dan lengkap.  Formulir dapat diunduh di sini.
  3. Surat Keterangan Dokter (SKD) untuk klaim Kondisi Kritis/Cacat Total tetap/Kecelakaan yang asli
  4. Salinan catatan medis/ resume medis tertanggung
  5. Salinan seluruh hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan, seperti hasil pemeriksaan laboratoriun dan radiologi, patologi anatomi dan lainnya.
  6. Salinan Kartu Identitas Diri tertanggung dan atau Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor). Termasuk surat perubahan nama jika pernah dilakukan.

Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Prudential Indonesia

 

Seluruh dokumen persyaratan klaim reimbursementyang diserahkan kepada Prudential Indonesia harus dibuat dalam Bahasa Indonesia atau diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia/Bahasa Inggris untuk dapat diterjemahkan oleh Prudential Indonesia.

Prudential Indonesia berhak meminta dokumen lain, selain yang disebutkan di atas, apabila diperlukan untuk proses keputusan klaim.

Untuk dapat mengetahui informasi lebih lanjut mengenai persyaratan pengajuan klaim masing-masing manfaat asuransi secara lengkap, silahkan mengunjungi website kami http://www.prudential.co.id atau layanan informasi Polis di PRUaccess https://pruacces.prudential.co.id pada menu FAQ.

Back to Top