Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung Asuransi Kesehatan Pemerintah

Rangkuman Artikel

• BPJS Kesehatan adalah program jaminan kesehatan dari pemerintah, namun tidak semua layanan medis ditanggung.

• Terdapat 21 jenis pelayanan yang tidak dijamin, termasuk estetika, infertilitas, pengobatan alternatif, dan cedera kerja yang sudah dijamin program lain.

• Kondisi gawat darurat yang ditanggung harus memenuhi kriteria seperti mengancam nyawa, gangguan pernapasan, penurunan kesadaran, dan memerlukan tindakan segera.

• BPJS menjamin pelayanan kesehatan tingkat pertama dan lanjutan, dengan prosedur rujukan yang harus diikuti.

• Peserta wajib memulai pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan hanya bisa dirujuk ke rumah sakit jika diperlukan secara medis.

• Setelah penanganan di rumah sakit, peserta bisa kembali ke faskes pertama untuk kontrol rutin melalui mekanisme rujuk balik.

• Pemahaman terhadap layanan yang ditanggung dan tidak ditanggung penting agar peserta bisa mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan sesuai prosedur.

Dalam rangka memberi perlindungan kesehatan kepada masyarakat, pemerintah menghadirkan program jaminan kesehatan berupa asuransi kesehatan pemerintah, atau yang dikenal sebagai BPJS kesehatan. Namun sebelum menggunakannya, Anda harus tahu prosedur yang berlaku, termasuk daftar penyakit yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan dari pemerintah.

Dengan memahami prosedur Anda bisa lebih siap jika sewaktu-waktu harus menggunakan asuransi ini sebagai biaya pengobatan. Selain itu, persiapan yang matang juga membuat Anda lebih siap apabila ada penyakit yang tidak tercover oleh oleh asuransi kesehatan pemerintah yang satu ini.

Berikut informasi mengenai daftar penyakit yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan pemerintah. Yuk, disimak!

Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung Asuransi Kesehatan Pemerintah

Berdasarkan Perpres no 82 Tahun 2018 Pasal 52 ayat 1, ada 21 layanan kesehatan yang tidak dijamin oleh asuransi kesehatan pemerintah, berikut keterangannya.

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan asuransi kesehatan pemerintah, kecuali dalam keadaan darurat;

3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta;

5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;

9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alcohol;

10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan;

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen;

13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;

17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;

18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;

20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan; atau

21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain

Kriteria Kondisi Gawat Darurat yang Dijamin Asuransi Kesehatan Pemerintah

Dalam peraturan asuransi kesehatan pemerintah, tidak semua kondisi bisa ditanggung meskipun hal itu dianggap sebagai kondisi gawat darurat. Sebab, ada kriteria kondisi gawat darurat tertentu yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.47 Tahun 2018 Pasal 3 ayat 2. Berikut beberapa kriterianya.

1. Mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;

2. Adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;

3. Adanya penurunan kesadaran

4. Adanya gangguan henodinamik; dan/atau

5. Memerlukan tindakan segera
   
   

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin Asuransi Kesehatan Pemerintah

BPJS menjamin pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta. Berdasarkan Perpres no 82 Tahun 2018 pasal 47 ayat 1, berikut beberapa pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuransi pemerintah.

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan nonspesialistik yang mencakup:

   1. Administrasi pelayanan;

   2. Pelayanan promotif dan prefentif

   3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

   4. Tindakan medis nonspesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;

   5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai;

   6. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pertama; dan

   7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis;
      
      

2. Pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) huruf b angka 2 hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.

3. Alat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b angka 5 merupakan seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.

4. Dalam hal obat, alat kesehatan, dan atau/ bahan medis habis pakai yang dibutuhkan tidak terdapat dalam formularium nasional dan compendium alat kesehatan maka fasilitas kesehatan dapat mengadakan obat, alat kesehatan, dan atau/ bahan medis habis pakai atas persetujuan kepala atau direktur rumah sakit.

5. Dalam hal obat, alat kesehatan, dan /atau bahan medis habis pakai diklaim tersendiri oleh fasilitas kesehatan kepada asuransi kesehatan pemerintah maka harga berpedoman pada katalog elektronik atau harga yang ditetapkan oleh menteri.

6. Dalam hal terjadi kegagalan pengadaan obat dengan katalog elektronik sehingga terjadi kekosongan obat, maka fasilitas kesehatan dapat menyediakan obat dengan zat aktif yang sama sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

7. Pembayaran obat sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yang dapat diklaim tersendiri oleh fasilitas kesehatan kepada asuransi kesehatan pemerintah, berpedoman pada harga katalog elektronik atau harga yang ditetapkan oleh menteri.

Alur Pelayanan Kesehatan Asuransi Kesehatan Pemerintah

Supaya prosedur pelayanan peserta tetap terjaga, pemerintah juga sudah mengatur prosedur alur pelayanan kesehatan asuransi kesehatan pemerintah. Berikut alur pelayanan asuransi kesehatan pemerintah, sesuai buku panduan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang disusun tahun 2016.

1. Peserta Mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang Terdaftar

   Pada faskes tingkat pertama peserta akan diberikan sejumlah layanan kesehatan, mulai dari skrining kesehatan, pemeriksaan, hingga rujukan apabila diperlukan.

   Dalam hal ini faskes tingkat pertama dapat meliputi puskesmas maupun klinik yang telah terdaftar. Pastikan Anda membawa sejumlah dokumen yang diperlukan dalam pemeriksaan.

2. Peserta Mendapatkan Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

   Jika kondisi kesehatan peserta tidak dapat ditangani di fasilitas tingkat pertama, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

   Rujukan ini hanya berlaku berdasarkan pertimbangan medis, sesuai dengan prosedur asuransi kesehatan pemerintah. Rujukan tidak berlaku jika peserta datang langsung ke rumah sakit tanpa alasan gawat darurat, ataupun tanpa rujukan faskes tingkat pertama.

3. Peserta Menjalani Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

   Setelah mendapatkan penanganan dari dokter spesialis di rumah sakit, peserta dapat dikembalikan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk kontrol rutin atau melanjutkan pengobatan.

   Proses ini disebut rujuk balik dan berlaku untuk penyakit kronis yang sudah stabil, seperti hipertensi, diabetes, atau asma. Dengan rujukan balik, peserta tetap mendapatkan pengawasan medis tanpa harus terus-menerus ke rumah sakit.
   
   

Itu dia informasi mengenai daftar penyakit yang tidak ditanggung asuransi kesehatan pemerintah yang perlu Anda pahami. Meski asuransi kesehatan pemerintah menjamin kesehatan seluruh peserta, namun ada beberapa penyakit yang berdasarkan ketetapan tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan pemerintah. Maka dari itu, pahami prosedurnya untuk pelayanan kesehatan yang lebih nyaman.

Apabila Anda dan keluarga membutuhkan proteksi kesehatan, yuk jadi bagian dari Prudential Indonesia. Prudential memberikan Anda perlindungan kesehatan menyeluruh atas biaya medis, termasuk rawat inap, pembedahan, hingga perawatan lanjutan dengan aman dan nyaman.

Dengan berbagai fleksibilitas manfaat dan jaringan rumah sakit yang luas, Prudential hadir untuk menjaga keamanan finansial dan kesehatan Anda dan keluarga. Cek selengkapnya pada produk dibawah ini!

Sumber:

• Perpres no 82 Tahun 2018

• Peraturan Menteri Kesehatan No.47 Tahun 2018

• Buku panduan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)