Kenapa Klaim Asuransi Bisa Ditolak? Pelajari Penyebabnya dan Bagaimana Langkah Jitu Mengatasinya

Apakah kamu pemilik polis asuransi jiwa atau kesehatan yang pernah ditolak saat mengajukan klaim atas suatu risiko yang tengah dihadapi? Sebagai kontrak pribadi antara perusahaan asuransi (pihak penanggung) dan nasabah (pihak tertanggung), setiap polis memiliki ketentuan yang berbeda-beda terkait manfaat perlindungannya. Perusahaan asuransi berwenang memberi tahu nasabah apakah klaimnya ditolak atau hanya membayar sebagian dari nilai manfaat yang diajukan berdasarkan ketentuan yang tertera pada masing-masing polis nasabah.

Setidaknya ada lima alasan paling umum mengapa klaim asuransi jiwa atau kesehatan ditolak. Pertama, bisa karena polis asuransi tidak aktif (lapse) akibat tidak terbayarnya premi atas polis yang sudah jatuh tempo. Kedua, tidak jujur mengungkapkan riwayat penyakit saat membeli polis asuransi, alias memiliki kondisi kesehatan tertentu yang sudah ada sebelum berlakunya manfaat perlindungan terkait (pre-existing condition).

Ketiga, pastikan saat mengajukan klaim, Anda telah melengkapi semua dokumen yang diminta perusahaan asuransi, karena dokumen yang tidak lengkap akan menyebabkan pembayaran klaim Anda tertunda. Keempat, klaim termasuk dalam pengecualian, alias risiko yang terjadi tidak termasuk yang tercantum pada perjanjian polis nasabah.

Sementara faktor kelima yang menyebabkan klaim ditolak adalah masa pengajuan yang melewati kadaluarsa, sebab setiap klaim asuransi mempunyai tenggat waktu tertentu bagi nasabah untuk mengajukan permohonannya.

Lantas bagaimana caranya agar proses pengajuan klaim berjalan dengan lancar? Kata kuncinya adalah “tinjau ulang dokumen polis secara seksama”, apakah faktanya sesuai dengan alasan penolakan atau tidak. Beberapa langkah terkait yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Periksa kembali detail informasi pribadi yang disampaikan saat awal membuat polis, apakah ada yang luput atau tidak sesuai dengan fakta.

2. Garis bawahi kata-kata yang menyatakan perlindungan (baik tersirat maupun tersurat) untuk kebutuhan konsultasi lebih lanjut dengan pihak penanggung.

3. Pahami pengecualian dalam polis asuransi yang kamu beli, seperti misalnya pre-existing condition, meninggal dunia karena turut serta dalam tindak kejahatan atau bunuh diri, kecelakaan yang disengaja atau direkayasa, serta masih banyak lainnya.

4. Lengkapi dokumen dan informasi yang dibutuhkan saat mengajukan klaim, seperti di antaranya mengisi formulir klaim yang telah disediakan, menyertakan surat berita acara kronologi terjadinya kerugian (bisa juga langsung berupa tagihan rumah sakit), polis asuransi asli, dan lain-lain tergantung kebutuhan masing-masing nasabah.

5. Perhatikan masa kadaluarsa klaim, di mana rata-rata batas waktu pengajuan klaim berkisar antara 30-60 hari.

6. Rutin membayar premi agar tidak mengalami lapse (polis tidak aktif) akibat tunggakan yang memicu masa tenggang atau bahkan masa berlaku polis habis.

Namun, jika penolakan klaim terjadi di luar alasan-alasan yang telah disebutkan di atas, maka nasabah disarankan untuk segera menghubungi perusahaan asuransi dan melaporkan keluhan melalui formulir atau layanan call center resmi. Keluhan terkait akan melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi, di mana nasabah berhak meminta rinciannya jika diperlukan. Apabila polis asuransi dibeli melalui agen, maka ada baiknya konsultasi terlebih dahulu dengan mereka untuk kemudian dibantu penanganannya secara profesional. Atau Anda bisa menghubungi Customer Service baik datang langsung maupun menghubungi via call center.

Selain memahami tata cara pengajuan klaim yang baik dan benar, hal lain yang tak kalah penting adalah kamu juga perlu melihat kredibilitas penyedia jasa dan produk asuransi yang sudah terbukti berpengalaman. Prudential Indonesia adalah salah satunya, yang mana selama hampir 27 tahun telah dipercaya untuk melindungi keluarga Indonesia. Di sepanjang 2021 lalu, perusahaan ini telah membuktikan komitmennya melalui pembayaran klaim terhadap 2,5 juta tertanggung telah terlindungi oleh asuransi Prudential Indonesia serta manfaat sebesar Rp16,6 triliun.